Curare il tabagismo: il fumatore, questo sconosciuto.

Chi abbiamo davanti? Una persona che ha preso una cattiva abitudine che stenta a perdere? Una persona che se ne frega della sua salute? Un amante del rischio? No, certo. Fumare non è un vizio (cattiva abitudine) ma una dipendenza, quindi una malattia catalogata nel Manuale Diagnostico Statistico delle Malattie Mentali (DSM IV).

E’ evidente che un fumatore accende le sue prime sigarette perché vuole farlo ma l’errore è pensare che sia un atto pienamente voluto e libero quello di continuare a fumare.

Allen Carr (autore del famoso libro divulgativo per smettere di fumare) ha un esempio molto felice a questo riguardo: il fatto che si decida di andare al cinema non è la stessa cosa di passare la vita in un multisala.
Il fumo delle prime sigarette mette in gioco alcune aree del cervello in modo da creare, in modo impercettibile, un condizionamento tale da rendere accettabile di acquistare un prodotto notoriamente nocivo. Immaginate per un attimo di prendere uno yoghurt al supermercato e vedervi scritto sopra in evidenza: “questo yoghurt uccide”. Di sicuro ne sareste inorriditi. Cercherò di chiarire dei semplici concetti di base, per sgombrare il campo da malintesi e dubbi.

Sicuramente la nicotina è una droga a tutti gli effetti da cui è difficile affrancarsi, e ciò per vari motivi. Innanzitutto, una volta inalata, raggiunge molto rapidamente il cervello (8-10 secondi circa, più velocemente di un’iniezione endovenosa) e risponde quindi molto bene alla definizione per cui una droga è tanto più temibile quanto più veloce è la sua azione psicoattiva.
La sigaretta dà inoltre la possibilità al fumatore di acquisire un perfetto drug control molto più efficiente rispetto alle altre droghe; ciò significa che il fumatore, attraverso la frequenza e l’intensità delle boccate, si può autodosare perfettamente la sostanza secondo le sue esigenze psicofisiche: più nicotina se si sente agitato, e la nicotina avrà un effetto rilassante, meno nicotina se si richiede un’azione stimolante. Se ci pensate un momento l’avete visto fare dagli amici che fumano (o fumavano): un fumo lento e disteso nei momenti di relax ed un fumo frenetico e contratto nei momenti di stress.

Dal punto di vista biochimico la crisi di astinenza si manifesta nel nicotino-dipendente con una tempesta neurormonale provocata dal forte calo della dopamina a livello del Nucleo Accumbens nel sistema mesocortico-limbico con conseguente intensa stimolazione della corteccia prefrontale dalla quale parte l’atteggiamento di ricerca spasmodica di sigarette (drug seeking behaviour; il fumatore che non trova le sigarette e comincia a tastarsi le tasche e rovistare nei cassetti in modo sempre più frenetico nonostante, magari, sia in ritardo), accompagnato da un innalzamento del tono adrenergico: la poco simpatica sensazione di sentirsi in …pericolo di vita senza esserlo minimamente. Tutto ciò passa subito con tiro di sigaretta; in poche parole: droga.

Si chiama così anche se si vende legalmente. Col termine “craving” si suole definire il desiderio, quasi sempre invincibile, di drogarsi, in questo caso di fumare. Il craving è un fenomeno centrale nella dipendenza. Questo aiuterà a capire già ora alcuni fenomeni che accompagnano il fallimento del trattamento e la ricaduta.
Il craving può essere:
-Indotto dalla mancanza della nicotina; beh, piuttosto ovvio: “Sono 3 giorni che non fumo e ne ho una voglia pazza”.
– Indotto dalla nicotina; meno ovvio: “Non fumo da 3 mesi ed ormai penso poco al fumo; ieri però ho acceso una sigaretta per pura curiosità e oggi, accidenti, ho di nuovo una gran voglia di accenderne un’altra!”.
– Indotto da stimoli associati alla sigaretta. “Non fumo con successo da 3 mesi ma oggi, qui al bar col mio amico Renzo che non vedevo da mesi (quante sigarette ci siamo fumati insieme nelle nostre serate da studenti!) sento una voglia terribile di chiedergli una cicca”.
– Spontaneo. “Sono 3 mesi che non fumo e la voglia, mediamente, mi è passata. Oggi, non so perché, ne ho una voglia tremenda”. Lo stimolo associato non viene riconosciuto a livello razionale, come nel caso precedente, ma resta a livello subliminale. Il soggetto tende a sentirsi indifeso, in balia di eventi senza logica che non controlla.

Sarà buona cosa spiegare al paziente questi semplici fenomeni che sono, ricordalo bene, transitori. Allen Carr, in uno degli esempi maggiormente ricordati dai suoi lettori, spiega la dipendenza come un mostriciattolo che il fumatore si porta dentro, martirizzandolo con i suoi lamenti per essere nutrito di fumo: “L’unica maniera che hai per sconfiggerlo è prenderlo per fame: non fumare e lui morirà!”. In realtà, si addormenterà, come la Bella Addormentata della fiaba e si sveglierà solo con un bacio…ad una sigaretta. In me dorme da anni e non ho nessuna intenzione di svegliarlo, il mostriciattolo.

Per instaurarsi la dipendenza ha bisogno di avere un certo numero di tentativi, come il pescatore butta più volte la lenza prima di prendere il suo pesce. Quanti? Difficile dirlo, gli studi differiscono al riguardo; geneticamente siamo diversi e viviamo accanto a persone diverse. Nessuno comincerà a fumare senza un fumatore vicino. Per dare un’idea potrei dire 100 sigarette: è la misura che adottano alcuni studi per discriminare tra fumatori, ex-fumatori e non-fumatori, definendo così coloro che hanno fumato nella vita meno di 100 sigarette, essendo difficile reperire qualcuno che non abbia mai fatto un tiro di sigaretta in vita. Un certo numero di sigarette è importante per sentire, aldilà dell’aspetto emulativo, un effetto che chiameremo rinforzo.

Più è forte questo rinforzo (mi aiuta a concentrarmi, mi fa vincere la timidezza, mi aiuta a restare in linea ecc.) e più sarà veloce l’instaurarsi della dipendenza. Non è detto che fumare piaccia sempre; a volte può essere sgradevole. Facendolo un certo numero di volte il ragazzo, perché di giovani si tratta nella stragrande maggioranza dei casi, riesce a situare il fumo al posto giusto per lui, iniziando con piccoli abusi di fumo (“normalmente non fumo, ma alle feste mi capita di fumare 4-5 sigarette”) che iniziano ad instaurare il fenomeno della tolleranza. Capire la tolleranza è semplice e complesso allo stesso tempo; a te basta sapere quello che già sai, che tutti sanno: ad alcune sostanze ci si abitua, come avviene con un bicchierino di vino liquoroso, piacevole per chi non è astemio, molestamente inebriante per chi lo è.

La tolleranza, fenomeno strisciante se non si fanno grandi abusi, porta il cervello ad essere più sensibile agli aspetti gratificanti del fumo (aumentano i recettori nicotinici, le antenne da tradizionali diventano paraboliche) e, contemporaneamente, più sensibile agli effetti negativi della mancanza del fumo. Per ovviare a questo secondo effetto si tenderà a fumare con più regolarità. La dipendenza avanza e fino a causare una sindrome astinenziale vera e propria se non si fuma. I recettori in questa situazione “protestano”, “strillano”, come fanno gli uccellini da nido lasciati senza cibo dalla madre. Ecco che appena la madre tornerà col vermetto nel becco si scatenerà la zuffa.

Dirò subito una cosa prima che ti sorgano obiezioni facilmente immaginabili (“conosco molti fumatori che, pur fumando da anni, non sono così”): circa il 50% dei fumatori italiani non sviluppa una dipendenza tale da sperimentare astinenza in caso di astensione dal fumo, quella che gli anglosassoni chiamano cold turkey, tacchino freddo, modo molto vivido per descrivere l’iperattività adrenergica astinenziale. Questi soggetti continuano a fumare, nonostante sappiano benissimo quanto sia dannoso, illudendosi di non essere dipendenti proprio perché non hanno sperimentato il “tacchino freddo”. Fumano ancora per sentire l’effetto del fumo e non per prevenire l’astinenza incombente. Se non fumano non ne sentono il bisogno, la necessità; sentono piuttosto uno stato di “malfunzionamento” latente, tutto si scolora, pur riuscendo a fare le cose abituali. In altre parole nel nostro ristorante preferito si mangia ancora passabilmente bene ma il servizio è diventato cattivo ed il personale veramente scorbutico.

Che senso ha parlare quindi di “fumatore” quando ci sono così tante sfumature diverse? Non ha senso, infatti: d’ora in poi parleremo sempre di fumatori, al plurale.
“I fumatori sono di diverse tipologie, circa 1 miliardo e 400 milioni” dice il mio amico Christian Chiamulera, past president della SNRT-Europe (Società per la ricerca sulla nicotina ed il tabacco). Con questo aforisma Christian sintetizza l’estrema variabilità del come e perché le persone fumano. Se si pensa ad una gradazione variabile da 1 a 10 e la si applichi a diversi neuromodulatori come adrenalina, noradrenalina (umore, tono vitale, ansia), acetilcolina (concentrazione, funzione intestinale), serotonina (umore, ansia, regolazione degli impulsi, sessualità), dopamina (piacere, vigilanza), vasopressina (funzionamento neurovegetativo), sistema GABAergico (ansiolisi, sonno) e glutamatergico (eccitamento), si comporrà una miriade di combinazioni. Si troverà così il fumatore che fuma prevalentemente, ma non solo, per calmare l’ansia e quello che fuma per concentrarsi.

Questo però non deve scoraggiare il terapeuta: dopo un po’ di casi che avrà aiutato a smettere avrà mentalmente a disposizione un numero accettabile di tipologie di fumatore da fare un più che valido lavoro.
Non bisogna farsi però mai ingannare dalle apparenze: “smettere di fumare è un processo non un evento” (Karl Fagerstrom).

A cura di Fabio Lugoboni, Responsabile U.O. Medicina delle Dipendenze, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona. Tratto da “Formazione continua sulla personalizzazione delle cure” di Viviana Olivieri, Verona, 2015.