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Tra depressione ed eutanasia

depressione eutanasiaTra le argomentazioni piu’ ricorrenti a sostegno dell’eutanasia come diritto della persona vi e’ quella che si appoggia al principio di autonomia, in base al quale, etimologicamente, ciascuno dovrebbe essere autòs-nòmos, legge a se stesso. Al di là della questione centrale di un principio di autonomia così espanso da poter superare qualsiasi altra considerazione, assume rilevanza non trascurabile verificare quanta autonomia vi sia nella decisione del paziente che fa richiesta di eutanasia. Per aiutarci a compiere qualche passo ulteriore in un campo davvero complesso e delicato può essere utile riassumere la panoramica della letteratura medico-scientifica offerta dalla dottoressa Maria Cristina Del Poggetto, specialista in psichiatria ed in psicoterapia sistemico-relazionale, nel corso del convegno sulle cure di fine vita svoltosi presso la Facoltà di Medicina di Pisa nelle scorse settimane, organizzato dall’Associazione Scienza & Vita di Pisa e Livorno.

Le dimensioni del fenomeno sono assai contenute, ma non trascurabili; secondo le varie casistiche la percentuale dei pazienti affetti da una malattia giunta alla fase terminale che in un dato momento è disposta a chiedere l’anticipazione della morte si aggira tra l’1 e il 5%. È bene evidenziare la netta differenza esistente tra attitudine, desiderio e richiesta di eutanasia, giacché i desideri sono fluttuanti, ambivalenti e subordinati a condizioni ipotetiche. Alla base della richiesta eutanasica stanno sia fattori legati alla condizione del paziente, che fattori a lui esterni.

Tra i primi l’elemento che ha iniziato ad attirare l’attenzione dei ricercatori è stato verificare se alla base della richiesta di eutanasia potesse esserci una condizione di depressione. Dopo una serie di segnalazioni non univoche, nel 2000 lo psichiatra Wiliam Breitbart pubblicò sulla prestigiosa rivista medica JAMA uno studio in cui, tra i pazienti affetti da tumore allo stadio terminale con desiderio di morte, la depressione aveva un’incidenza quadrupla. Dati confermati da un successivo studio del 2002 da parte del medico palliativista Eoin Tiernan. Eppure, nonostante queste evidenze, un gruppo di ricercatori olandesi, paese dove l’eutanasia è legale, ipotizzò che i pazienti olandesi che reiteratamente ponevano la ben ponderata richiesta di eutanasia fossero quelli non depressi. Ma i risultati dello studio olandese fecero ricredere gli stessi ricercatori: fra i pazienti che facevano richiesta di eutanasia l’incidenza di depressione risultò più che quadrupla. Peraltro, nonostante queste evidenze, gli autori olandesi incredibilmente non raccomanderebbero la consulenza psichiatrica tutte le volte che vi è una richiesta di eutanasia per il fatto che solo nel 9% dei casi ciò farebbe cambiare idea al medico curante. Tutti gli studi sono peraltro concordi nell’evidenziare un netto sotto-utilizzo e un ritardo nell’impiego dei farmaci antidepressivi in questi pazienti; come se la depressione fosse in queste persone qualcosa di normale e non una patologia che si aggiunge ad un’altra patologia, la cui non curanza realizza un’ingiustificata ed inaccettabile discriminazione.

Si deve in particolare ad un altro ricercatore, lo psichiatra canadese Harvey Max Chochinov, il riconoscimento dell’importanza di un altro elemento, distinto dalla depressione, nella genesi dell’ideazione suicidaria dei pazienti giunti in fase terminale di malattia: la hopelessness (disperazione). Lo stesso autore ha elaborato un modello psicoterapico promettente conosciuto come dignity therapy, attraverso la quale, fra l’altro, si cerca di aiutare la persona a non identificarsi con la propria malattia. La letteratura medico-scientifica è inoltre concorde nel sottolineare l’importanza della condizione spirituale del paziente; un elevato livello di spiritualità si oppone alla disperazione e riduce l’ideazione suicidaria.

Altro elemento aggiuntivo sospettato di contribuire alla richiesta eutanasica, è la “sindrome da demoralizzazione”, identificata nel 2001 da David Kissane, a capo del dipartimento di psichiatria del Memorial Sloane-Kettering Cancer Center. Si tratta di una condizione caratterizzata da disperazione, perdita del senso della vita e stress esistenziale che il paziente confina però solo nel futuro. Oltre a queste variabili che esprimono lo stato psicologico del paziente, sono stati ormai identificati numerosi fattori in grado di spingere la persona gravemente malata a chiedere l’eutanasia. Tra questi l’impressione di essere divenuto un peso per gli altri, la minore coesione familiare, ma anche il minore addestramento psicoterapico del medico curante e la volontà di questi di anticipare la morte del paziente, condizione associata ad un maggior tasso di sindrome da burn-out, cioè di esaurimento psico-fisico, che porta al distacco emotivo del curante nei confronti dell’assistito.

Di fronte alla complessità del quadro appena delineato, acquista un peso non facilmente eludibile la posizione di coloro che ritengono la richiesta di eutanasia del paziente una sfida non soltanto umana ed etica, ma anche medica nel senso più tradizionale, sui versanti diagnostico e terapeutico. “Bisogna sempre cercare di capire qual è il problema”, dichiarò la pioniera delle cure palliative, dottoressa Elisabeth Kubler-Ross”. Di fronte alla richiesta di eutanasia le risposte suggerite dai medici palliativisti australiani nel numero di settembre della rivista Palliative Medicine vanno nella direzione dell’ascolto del paziente per poter capire, aiutare e curare; di fronte a tale richiesta rispondere semplicemente “sì” è inappropriato e quasi sempre illegale, rispondere ‘no’ lascia il paziente in uno stato di abbandono. Cercare di parlare col paziente per capire che cosa lo spinge a chiedere di morire, è questa la strada indicata dai medici nell’articolo.

Al medico scettico che su un forum on line asseriva la normalità della depressione se si ha “un cancro terminale e irreversibile” la signora Stefania ha così risposto: “[…] ha detto proprio bene, chi non sarebbe depresso con un cancro terminale! Vede, chi le scrive è una mamma che ha perso una figlia appena 4 mesi fa, una meravigliosa figlia di 23 anni. Appena le diagnosticarono la malattia lottò con tutte le sue forze poi, ai primi insuccessi terapeutici, specialmente dopo grande sofferenza, incominciò a lasciarsi andare, allontanò il ragazzino, lasciò gli studi ed incominciò a desiderare la morte. Fortunatamente ho incontrato una brava psichiatra che con appena una pasticca di antidepressivo e qualche seduta terapeutica, ha ridato la forza di lottare a mia figlia; ha ricominciato gli studi universitari, ha preso la patente di guida, ha preparato la tesi di laurea, ha ricominciato la sua vita di ragazza “normale”, pur soffrendo. Tutto questo avveniva fra una seduta di chemio e l’altra, un intervento di appendicectomia, un’embolia polmonare, un infarto polmonare, una micosi polmonare, un trapianto di cellule staminali ecc. Sosteneva che erano incidenti di percorso…..più stava male e più si attaccava alla vita. Noi tutti della famiglia abbiamo constatato che il desiderio di “morte” iniziale, era dovuto ad una forte depressione. Non le nego che mia figlia è stata aiutata anche da un buon padre spirituale che le è stato vicino fino alla morte; una morte che l’ha trovata vigile, serena e circondata da medici preparatissimi del reparto di ematologia Sant’Orsola di Bologna”.

Già! Medici, medici fino alla fine.

dottor Renzo Puccetti, Specialista in Medicina Interna ZENIT
Bibliografia:

— Johansen S et al. Palliat Med 2005, 19: 454-60.
— Breitbart W et al. JAMA Dec 2000 13;284(22):2907-11.
— Tiernan E et al. J R Soc Med 2002;95:386-390.
— Van der Lee ML et al. J Clin Oncol 2005, 23: 6607-12.
— Chochinov HM et al. Psychosomatics. 1998 Jul-Aug;39(4):366-70.
— McClain-Jacobson C et al. Gen Hosp Psychiatry. 2004 Nov-Dec;26(6):484-6.
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— Hudson PL et al. Palliative Medicine 2006; 20: 693-701.
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